Травма передней крестообразной связки

Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава

Долгополов  А.В.

ДУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины"

 

     Передняя крестообразная связка обеспечивает стабильность коленного сустава в передне-заднем и внутреннем (медиальном) направлении, являясь при этом одним из главных внутрисуставных стабилизаторов коленного сустава.

    Механизм повреждения передней крестообразной связки. Разрывы передней крестообразной связки возникают при ротационных (круговых) движениях колена при фиксированной стопе. Ярким примером такой травмы, может быть падение при катании на горных лыжах, так при падении горнолыжный ботинок не отстегивается, стопа остается в фиксированном положении, а колено совершает ротационное движение. Другой причиной травмы является боковой удар в колено, что часто бывает в контрактных видах спорта (футбол, баскетбол, волейбол) и при ДТП.

 

Клиническая картина

Пациенты, которые получили острый разрыв передней крестообразной связки, описывают следующие симптомы:

-          Слышимый щелчок в коленном суставе во время травмы

-          Невозможность продолжить предыдущую активность (игра в футбол, баскетбол, катание на лыжах)

-          Быстрое возникновение отека коленного сустава (гемартроз) в течении первых часов после травмы

-          Механизм травмы, который обычно включает смену направления движения (не отстегнувшаяся лыжня, резкое смена направления движения при игре в футбол или баскетбол)

-          Ощущение нестабильности в коленном суставе, которое наступает со временем.

Достаточно часто во время травмы передней крестообразной связки пациенты отмечают слышимый хруст в колене. Как таковой боли разорванная передняя крестообразная связка не дает. Болевой синдром в коленном суставе связан с травмой других внутрисуставных структур (разрыв менисков, внутрисуставные переломы и т.д.), которые могут быть в комбинации с повреждением ПКС.

Среди комбинированных повреждений может быть:

-     повреждение одного из менисков (внутреннего, наружного);

-     комбинированные повреждения (ПКС + мениск, оба мениска);

-   часто встречается так называемая триада: повреждение передней крестообразной связки + повреждение внутренней боковой связки + повреждение медиального мениска.

 

В связи с увеличением случаев высокоэнергетической травмы в структуре общего травматизма разрывы передней крестообразной связки коленного сустава стали «популярны», что привело к большому числу оперативных вмешательств по этому поводу. Однако при данной патологии точный диагноз поставит только опытный врач, который непосредственно занимается травмами коленного сустава. Иногда в поликлиниках ставят диагноз - ушиб колена и отправляют домой, что является недопустимым.

 

Что делать сразу после травмы колена:

 - Необходимо обездвижить коленный сустав специальным ортезом или подручными средствами, обложить коленный сустав холодом (15 минут холод/60 минут отдых), принять обезболивающие препараты (анальгин, парацетамол, ибупрофен, кеторолаки);

-  как можно скорее обратиться на осмотр к специалисту ортопеду-травматологу;

-  не заниматься самолечением (устранением вывиха, выравнивание конечности и т.д.)

 

Диагностика

Клиническую диагностика повреждений коленного сустава желательно делать в первые часы после травмы, когда еще не развилось защитное сокращение мышц. Часто при первичной травме наблюдает суставной выпот (гемартроз) и при значительном количестве крови в полости сустава обследование не представляется возможным, в таких случаях кровь из полости сустава необходимо эвакуировать при помощи чрезкожной пункции.

Самыми чувствительными клиническими признаками повреждения передней крестообразной связки является тест Лахмана и переднего выдвижного ящика.

Обязательным при свежей травме является выполнение рентгенографии для выявления сопутствующих повреждений коленного сустава: внутрисуставные переломы бедренной или большеберцовой кости, отрыв связок с костным фрагментом, перелом головки малоберцовой кости. Повреждения мягкотканых структур (мениск, передняя или задняя крестообразная связка) на рентгенограмме НЕ ВИДНЫ. Однако при застарелом повреждении передней крестообразной связки, противопоказании выполнения МРТ, неясности диагноза выполняют рентгенографию коленного сустава в боковой проекции С НАГРУЗКОЙ для определения смещения большеберцовой кости кпереди относительно бедренной кости (в норм 3-4  мм, при повреждении ПКС смещение может достигать 20-30 мм).

УЗИ коленного сустава при повреждении передней крестообразной связки также не является информативным и является специалистзависимым методом.

Золотым стандартом неинвазивной диагностики повреждения передней крестообразной связки коленного сустава является магнитно-резонансная томография – МРТ.

 

 На левом снимке МРТ представлена неповрежденная передняя крестообразная связка, на правом снимке МРТ показано поврежденная передняя крестообразная связка (отрыв произошел от бедренной кости и имеется культя передней крестообразной связки, оторванной от бедренной кости)

Лечение

Лечение повреждений передний крестообразной связки делится на консервативное и оперативное.

 Консервативное лечение заключается в назначении обезболивающей, противоотечной, противовоспалительной терапии, наложении иммобилизационной шины (гипсовая повязка или специализированный ортез) в остром периоде травмы, в дальнейшем при физической нагрузке использование специализированных ортезов с ограничением угла сгибания и разгибания в коленном суставе. Показания к данному виду лечения – частичные разрывы передней крестообразной связки БЕЗ признаков нестабильности коленного сустава в повседневной жизни, низких физических запросах человека, пожилые малоактивные пациенты, общехирургические противопоказания. Консервативное лечение в виде закачивания мышц бедра не будет эффективным и является САМООБМАНОМ – как бы идеально не были накачаны мышцы – внутрисуставная нестабильность ОСТАЕТСЯ, что со временем приводит к хронической нестабильности коленного сустава, деформирующему артрозу (стирание суставного хряща) и в дальнейшем к необратимым последствиям.

Оперативное лечение повреждений передней крестообразной связки в свою очередь можно разделить на 2 направления – лечение в остром периоде (оперативное вмешательство проводится в первые 3 дня) и лечение в отсроченном периоде (через 4-6 недель и более после свежей травмы).

Лечения в остром периоде показано: профессиональным спортсменам; при наличии сопутствующих внутрисуставных повреждений (разрыве мениска), которые блокируют движения в коленном суставе; полным разрывам передней крестообразной связки, которые произошли на фоне частичного разрыва, без значительного выпота (гемартроза) в коленном суставе.

Отсроченное оперативное лечение (в период более 6 недель) показано: при наличии полного разрыва передней крестообразной связки с наличием передне-медиальной нестабильности; частичным разрывом передней крестообразной связки (разрыв одного из двух пучков) с наличием нестабильности коленного сустава, блокированием движений (отсутствие полного разгибания или сгибания в коленном суставе) одним из разорванных пучков; болевым синдромом при физической нагрузке и в обыденной жизни. Операция может быть выполнена в любом сроке после травмы, исключением только является развитие выраженного деформирующего артроза (стирание суставного хряща) на фоне нестабильности коленного сустава.

Оперативное лечение направлено на стабилизацию коленного сустава и заключается в проведении пластики (создании новой связки из собственных сухожилий или искусственных материалов) передней крестообразной связки.

На сегодняшний день данная операция выполняется ТОЛЬКО артроскопически (операция через два прокола кожи 3-4 мм) и является высокотехнологическим вмешательством.

Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки выполняется под общим наркозом (человек спит и за него дышит наркозный аппарат) или спинномозговой анестезией (человек находится в сознании, обезболиваются нижние конечности ниже пояса на период 5-6 часов). Продолжительность операции от 01:00 до 01:40 в зависимости от сложности разрыва и сопутствующих повреждений коленного сустава. Выполняется операция под кровеостанавливающим жгутом, поэтому кровопотери нету.

Сшить или восстановить разорванную крестообразную связку НЕВОЗМОЖНО, поэтому выполняется пластика (создание новой связки) передней крестообразной связки из сухожильных трансплантатов (используются другие сухожилия вокруг коленного сустава). Суть операции в том, что удаляются остатки поврежденной связки, а на место анатомического прохождения крестообразной связки ставят «новую» связку и производится фиксация к бедренной кости и большеберцовой с помощью различных фиксаторов – биодеградирующие или титановые винты, титановые пуговицы «endobutton», скобы, системы Pinn, система гильза и распирающий винт, набирающая популярность система «All-inside», комбинация методов. О каждой системе Вы должны поговорить с оперирующим врачом и вместе выбрать наиболее подходящий для Вас вариант. Во время артроскопии коленного сустава так же выполняется ревизия всех структур сустава и одновременно выполняются вмешательства на других поврежденных структурах в случае необходимости.

Методы фиксации сухожильного трансплантата «новой» крестообразной связки к бедренной и большеберцовой кости

В качестве сухожильных трансплантатов используются собственная связка надколенника (BTB), сухожилия полусухожильной и нежной мышцы (HAMSTRING), сухожилие четырехглавой мышцы бедра и сухожилия из синтетических материалов. Наиболее популярными являются использование сухожилий из собственная связка надколенника и сухожилий полусухожильной и нежной мышцы. До сих пор идет спор между ортопедами-травматологами о выборе сухожильного трансплантата – исторически считается, что более крепкое сухожилие собственной связки надколенника, однако эта методика имеет ряд недостатков – косметические (большой рубец по передней поверхности коленного сустава), боли при движениях в коленном суставе, более длителен период реабилитации. Однако если хирург владеет в совершенстве методикой забора трансплантатов из сухожилий полусухожильной и нежной мышцы, то результаты операций наравне с первой методикой. Из положительных сторон второй методики – меньше разрезов, косметические – рубец практически незаметен, быстрее период реабилитации. В своей практике предпочтение отдаем аутотрансплантату из сухожилий полусухожильной и нежной мышцы, так как данный трансплантат соответствует всем прочностным характеристикам связки, возможны различные варианты фиксации, и это наименее травматичный метод реконструкции передней крестообразной связки.

 

 

Сухожильный трансплантат («новая» связка) передней крестообразной связки, сложенный вчетверо. сухожилия полусухожильной и нежной мышцы (HAMSTRING)

 

 

Поврежденная связка. «Новая» связка (аутотрансплантат). МРТ с сухожильным трансплантатом и проведенными биодеградирующими (рассасывающимися) винтами.

 

 

Фиксация биодеградирующим (рассасывающимся) винтом в большеберцовой кости.

 

Стационарное лечение длится 2-4 дня, после чего пациента выписывают на амбулаторное наблюдение, последующие послеоперационные контрольные осмотры и реабилитацию.

Послеоперационные рекомендации и реабилитация

Для достижения положительного результата лечения необходима хорошо продуманная программа реабилитации. Обычно пациент, перенесший реконструктивные вмешательства на передней крестообразной связке, получает подробные инструкции по дальнейшей реабилитации и своим действиям.

0 – 2 неделя

После операции Вы несколько дней проведете в стационаре, где будет проводится обезболивающая, противоотечная и противовоспалительная терапия, регулярные перевязки послеоперационных ран. Основной целью данной фазы является уменьшение боли и отечности. Сразу после оперативного вмешательства сустав иммобилизируют в жестком прямом ортезе продолжительностью 5 недель, ходьба на костылях, без осевой нагрузки на прооперированную конечность (нельзя наступать). Производятся перевязки послеоперационных ран 2-3 раза в неделю. Через 14 дней удаляют швы. Иммобилизационный период способствует заживлению зоны забора сухожилий, уменьшает риск послеоперационных кровотечений.

2 – 5 неделя

Продолжается период иммобилизации в жестком ортезе и ходьба на костылях з запретом осевой нагрузки и сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе для защиты «новой связки», продолжается противоотечная и обезболивающая терапия. Назначается комплекс изометрических упражнений для улучшения тонуса мышц бедра и голени.

5 неделя – 6 месяц

Начинается период полноценной реабилитации, направленный на восстановления подвижности, опороспособности, восстановление повседневной бытовой трудоспособности и закачивания мышц прооперированной конечности. В этот период необходимо добросовестно выполнять комплекс восстановительных мероприятий согласно назначенной программы реабилитации, регулярно проходя контрольные осмотры у оперирующего хирурга. С 8-12 недели восстанавливается повседневная активность, возвращение к основному и легкому физическому труду. Следует помнить, что период фиксации и врастания «новой связки» в коленном суставе происходит в течении 3 – 4 месяцев с дня операции, а период полной перестройки и формирований связки продолжается от 6 месяцев до года, поэтому нормой в этот период может быть небольшой дискомфорт, отечность коленного сустава, ощущение натяжения в месте забора сухожильного трансплантата после физической нагрузки.

6 месяц – 1 год

Важнейшей целью этого периода является возобновление физических нагрузок. Основное внимание уделяется спортивно-специфическим видам спортивных нагрузок, которые включают в себя занятия в спортивном зале на беговой дорожке, повышенное внимание уделяется укреплению мышц. Спортсменам разрешается вернуться к занятиям спортом.