Травматичні пошкодження та захворювання плечового суглоба

Як і решта суглобів, плечовий суглоб має капсулу, яку з внутрішньої сторони вкриває синовіальна мембрана. Капсула суглоба заповнена суглобовою (синовіальною) рідиною, яка забезпечує живлення на змазку суглобових хрящів.

Плечовий суглоб – найбільш рухливий суглоб людини, і саме через це, порівняно з іншими суглобами, плече відносно легко вивихнути. Це обумовлено особливостями будови, а саме – малою площею контакту суглобових поверхонь. Ця ж особливість забезпечує високу рухливість суглоба.

Умовно, усі структури плечового суглоба можна розділити на 8 частин, які беруть участь у його формуванні, стабілізації, іннервації, русі та кровопостачанні:

1. Кістки
2. Суглоби
3. Зв'язки
4. Сухожилки
5. М'язи
6. Нерви
7. Судини
8. Сумки та капсула

Безпосередньо у формуванні плечового суглоба беруть участь: 1. плечова кістка (точніше, 2. голівка плечової кістки), 3. ключиця (її акроміальна частина) та лопатка, 4. суглобова западина та 5. акроміальний відросток лопатки.

При з'єднанні кісток плеча та плечового поясу утворюється 4 суглоби:

1. Плечовий – основний суглоб, утворений голівкою плечової кістки та суглобовою западиною лопатки.
2. Акроміально-ключичний суглоб, що з'єднує дистальний (акроміальний) кінець ключиці та акроміальний відросток лопатки (акроміон).
3. Груднинно-ключичний суглоб, що забезпечує з'єднання плечового поясу з осьовим скелетом в передній частині поверхні грудей, утворений стернальним кінцем ключиці та грудниною.
4. Лопаточно-грудний суглоб, утворений внутрішньою поверхнею лопатки та грудною кліткою. Допомагає м'язам плечового поясу злагоджено працювати для забезпечення правильного положення суглобової западини лопатки під час рухів плеча

Усі контактні поверхні суглобів покриті суглобовим хрящем. Суглобові хрящі на кістках плечового суглоба відносно тонкі, оскільки у нормі не передбачають навантаження масою тіла, як це відбувається у суглобах нижніх кінцівок. Як і у всіх хрящів, у суглобового хряща плеча пружна консистенція і дуже гладенька, слизька поверхня, що, у поєднанні з синовіальною рідиною, забезпечує вільний рух суглобових поверхонь з мінімальним тертям.

1. Шийка лопатки
2. Міжгорбкова борозна
3. Суглобова капсула; Суглобово-плечові зв'язки
4. Міжгорбкова піхва
5. Клювоподібно-плечова зв'язка
6. Клювоподібний відросток
7. Клювоподібно-акроміальна зв'язка
8. Акроміон
9. Склепіння плечової кістки
10. Акроміально-ключична зв'язка
11. Ключиця
12. Клювоподібно-ключична зв'язка
13. Вирізка лопатки
14. Лопатка; реберна поверхня; передня поверхня
15. Латеральний край

Акроміально-ключична зв'язка (10) з'єднує акроміальний кінець ключиці та акроміальний відросток лопатки. Клювоподібно-ключична та клювоподібно-акроміальна зв'язки (12, 7) з'єднують ключицю та клювоподібний відросток. Клювоподібно-плечова зв'язка, суглобово-плечові зв'язки також беруть участь у формуванні суглобової сумки (капсули).

Всередині плечового суглоба знаходиться особливе утворення – суглобова губа (рис. зліва), вона прикріплена практично по всій окружності суглобової западини лопатки. На схематичному рисунку зрізу суглобової губи (рис. зправа) видно, що вона має клиноподібну форму. Специфічна форма та місце прикріплення сприяють збільшенню площі суглобової западини, забезпечуючи більшу площу контакту суглобових поверхонь та їх стабілізацію. За структурою та функціями суглобова губа плечового суглоба дуже нагадує меніски колінного суглоба, про які ми писали раніше (Артроскопічна меніскектомія (резекція меніска). Також до суглобової губи прикріплюється сухожилок довгої голівки двоголового м'яза плеча.

Сухожилки за структурою схожі на зв'язки, але слугують для прикріплення м'язів до кісток. М'язи рухають кістки, передаючи зусилля через сухожилки.

Сухожилки двоголового м'яза йдуть від черевця двоголового м'яза до лопатки, сухожилок двоголового м'яза плеча прикріплюється до верхньої частини суглобової западини лопатки та краю суглобової губи. В результаті пошкодження сухожилків двоголового м'яза виникають серйозні проблеми з плечовим суглобом. Глибокі м'язи плеча прикріплені до плечової кістки за допомогою чотирьох сухожилків та утворюють так звану обертальну манжету плеча: надостний, підостний, малий круглий та підлопатковий м'язи.

М'язи обертальної манжети плеча сприяють підніманню руки та обертають плече у різних напрямках. Також обертальна манжета плеча стабілізує плечову кістку, притискаючи голівку плечової кістки до суглобової западини лопатки. Дельтоподібний м'яз – поверхнево розташований та найбільший м'яз плеча, він забезпечує згинання, розгинання та відведення плеча.

Мышцы плеча и плечевого пояса (вид спереди):
1 - мышца, поднимающая лопатку; 2 - дельтовидная мышца; 3 -малая ромбовидная мышца; 4 - малая грудная мышца; 5 - подлопаточная мышца; 6 - большая ромбовидная мышца; 7 - большая грудная мышца; 8 - передняя зубчатая мышца; 9 - широчайшая мышца спины; 10 - клювовидно-плечевая мышца; 11 - трехглавая мышца плеча: а) длинная головка, б) медиальная головка; 12 - двуглавая мышца плеча; 13 - плечевая мышца; 14 - круглый пронатор; 15 - апоневроз двуглавой мышцы плеча; 16 - плечелучевая мышца;17 - фасция предплечья

Основні нерви руки та плечового суглоба проходять у пахвовій ямці під плечовим суглобом. Там проходять та опускаються на лікоть та передпліччя три основні нерви: променевий, ліктьовий та серединний. Ще один нерв, який безпосередньо бере участь в іннервації плечового суглоба – пахвовий нерв.

Паралельно нервам у пахвовій ямці проходять великі судини.

Пахвова артерія та її відгалуження постачають кров'ю плечовий суглоб та всю верхню кінцівку.

Між м'язами обертальної манжети плеча та дельтоподібного м'яза розміщена синовіальна сумка. Сумка – це кишеня або порожнина невеликого розміру між двома рухомими поверхнями. Такі сумки є по всьому тілу, в місцях, де є необхідність зменшити тертя між поверхнями (наприклад, сумки в області прикріплення Ахілового сухожилка до п'яткової кістки, про яку ми писали в матеріалі Деформація Хаглунда (синдром Хаглунда).

Сумки заповнені невеликою кількістю синовіальної рідини, яку виробляють стінки сумки – синовіальні мембрани.

Підводячи підсумки невеликого екскурсу в будову плечового суглоба можна сказати, що плечовий суглоб – один з найбільш складних за будовою і найрухливіший суглоб людського організму. Тому навіть незначні травматичні пошкодження або захворювання плечового суглоба відображаються на функціональних можливостях верхньої кінцівки.

Основні патологічні стани плечового суглоба розділяють на 2 класи: травматичні (механічні) та нетравматичні.

Травми – забої, переломи, вивихи, розриви та розтяжіння зв'язок (пошкодження групи зв'язок та м'язів, які формують ротаторну манжету плеча, пошкодження сухожилків біцепса) – визначити найпростіше. Крім того, що їм передує пошкодження (наприклад, падіння, зіткнення під час занять активними видами спорту або ДТП), у них досить характерний біль: різкий і посилюється під час рухів. При переломі або масивному розриві зв'язок та м'язів рука взагалі втрачає можливість рухатись.

Відрив та розрив суглобової губи – якщо стається відрив суглобової губи від западини лопатки, втрачається стабілізуюча функція комплексу плечо-лопаткових зв'язок, тому пошкодження або відрив губи завжди призводять до розвитку нестабільності плеча.

При остеохондрозі біль спочатку ниючий та слабкий, але за відсутності лікування посилюється. Він також може розповсюдитись на всю руку, почнеться оніміння та поколювання пальців.

Артрит – це запалення суглоба. Часто він спостерігається на обох плечах одночасно, але може розвинутись і з однієї сторони. Хвора ділянка набрякає, стає малорухливою, з'являється локальне підвищення температури. Біль різкий, майже нестерпний.

Плечелопатковий периартрит – запальний процес вражає тканини, які оточують плечовий суглоб, внаслідок чого розвивається виражений больовий синдром, який посилюється під час рухів. Людина не може підняти руку догори та завести її за спину. При переході процесу в хронічну фазу відмічається помітне обмеження рухів плечового суглоба - контрактури.

Артроз (остеоартроз) зазвичай спостерігається у літніх людей. Руйнується хрящ, що призводить до порушення функції всього суглоба, запалення синовіальної рідини та ослаблення зв'язок. Болі в плечовому суглобі посилюються при підніманні важких предметів або активних рухах. Артроз може розвиватись в результаті внутрішньосуглобових травм з пошкодженням хрящової тканини або пошкодженні суглобових хрящів вільними хондромними тілами при хондроматозі (про хондроматоз ми писали в оглядовій статті Хондроматоз колінного суглоба).

Хвороба Бєхтєрєва – анкілозуючий спондилоартрит найчастіше вражає молодих чоловіків. Розвиток патології зазвичай починається з симптомів радикуліту, часто шийного або поперекового відділу. На певному етапі захворювання починаються різкі болі, які «стріляють» в руку або ногу. Таким пацієнтам часто помилково ставиться діагноз остеохондроз.

Тендиніт – запалення сухожилків – виникає при надмірному навантаженні на верхню кінцівку. Наприклад, при постійних заняттях спортом. Біль може бути як ниючий, так і різкий. Головна ознака – несподіваність кожного нападу. Також знижується рухливість руки.

Кальцифікуючий тендиніт плеча (плечовго суглоба) – це захворювання, при якому відбувається відкладення солей кальцію (гідроксиапатиту кальцію) в сухожилках та м'язах обертальної манжети плеча (докладно про цю патологію можна прочитати в матеріалі Кальцифікуючий тендиніт ротаторної манжети плеча (Кальцифікуючий тендиніт плеча).

Запалення капсули суглоба – капсуліт - рідкісне захворювання. При ньому сильний ниючий біль відчувається не лише в плечі, а й у шиї та верхній частині спини. Відчуття настільки гострі, що руку неможливо підняти або завести назад.

При невриті плечового нерва хворий відчуває гострий несподіваний біль, який проходить через усе плече. Його можна переплутати з артритом або тендинітом, однак самі суглоби при цьому повністю здорові: проблема саме у запаленому нерві.

Постійний біль, що не проходить протягом кількох тижнів – ознака бурситу. Це запалення навколосуглобової сумки – небезпечний процес, який без лікування може перейти в хронічну форму.

При інфекціях болі нагадують артрит: починається запалення та руйнування суглоба. Інфекції плечового суглоба можуть спричиняти септичний некроз кісток, які беруть участь в його формування – остеомієліт.

Пухлини – патологічні утворення в області плеча виникають досить нечасто. По мірі росту вони стискають навколишні тканини. В результаті пацієнт відчуває спочатку дискомфорт та відчуття стороннього тіла в цій області, а потім болі різного ступеня інтенсивності.

Асептичний (аваскулярний) некроз голівки плечової кістки – рідкісне захворювання з не до кінця визначеною етіологією. Це серйозне захворювання, при якому відбувається деструкція кісткової речовини з утворенням ділянок омертвіння та заміною її на жирову тканину. Ще одна назва цієї недуги – ішемічний некроз, оскільки в основі формування патології (як вважають деякі фахівці) лежить порушення нормального кровопостачання та іннервації кістки, а значить кісткова тканина втрачає повноцінне живлення і поступово відмирає. На початкових стаціях може протікати повністю безболісно та безсимптомно, складно піддається діагностиці.

Також не варто забувати, що в плече може віддаватись біль від внутрішніх органів: при ішемічній хворобі серця, панкреатиті, запаленні легень, запаленні хребта та м'язів верхньої частини спини.

Захворювання внутрішніх органів - з усіх захворювань, що не пов'язані з опорно-руховим апаратом, але спричиняють біль в плечі, інфаркт міокарда є найнебезпечнішим. Больові відчуття зазвичай мають стискаючий або пекучий характер, і з'являються спочатку в загрудинній області або між лопатками, а потім розповсюджуються ширше, в тому числі і на ліве плече, руку, ліву половину обличчя та шиї. Патологія зазвичай супроводжується:

• різкою слабкістю;
• пітливістю;
• запамороченням;
• відчуттям нестачі повітря;
• страхом.

Цей стан смертельно небезпечний та потребує екстреної медичної допомоги.

Якщо причиною проблеми став гострий холецистит або жовчнокам'яна хвороба, біль почнеться в області сонячного сплетіння і віддаватиметься у праве плече. Напад часто стається на фоні переїдання та супроводжується нудотою та блюванням.

Розуміння характеру болю та здатність описати її знадобляться кожному, оскільки від цього залежить якість та швидкість постановки діагнозу. Часто вже на підставі особливостей відчуттів лікар може припустити наявність тої чи іншої патології. Біль може бути:

• гострим: виникає рідко, і, зазвичай, неочікувано, часто має стріляючий характер та високу інтенсивність; нерідко виникає на фоні травми, затиснення міжхребцевого нерва;
• ниючим: інтенсивність відчуттів невелика, нерідко біль має тягнучий характер; симптом часто супроводжує хронічні захворювання (артроз) та запальні процеси (артрит, бурсит, плечелопатковий періартрит тощо) в період відновлення;
• пов'язаним з рухом: характерний для більшості патологій плечового суглоба та навколишніх м'язів; важливо відмітити, які саме рухи спричиняють посилення болю, оскільки це допомагає поставити правильний діагноз;
• віддзеркалений: епіцентр відчуттів розміщено не в області плеча, хвиля болю захоплює і цю область; симптом характерний для серцево-судинної патології: стенокардії, інфаркту міокарда, а також жовчнокам'яної хвороби, плевриту, панкреатиту;
• стріляючий, пульсуючий: різкі больові імпульси характерні для ураження спинномозкових корінців, м'язових спазмів тощо;
• постійний: відчуття не проходять ні вдень, ні вночі, при цьому рухи можуть посилювати їх; характерні для запальних процесів.

Крім опису характеру болю, важливо розповісти лікарю про супутні відчуття. Так, ураження нервів нерідко супроводжується печінням та поколюванням, втратою чутливості тощо.

Характерними симптомами травматичних пошкоджень та захворювань також вважаються порушення рухливості у плечовому суглобі – від повної втрати функції при переломах та розривах ротаторної манжети до обмеження або втрати рухливості при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях суглобів та м'язів.

Щоб визначити причину, через яку в людини болить плече, лікар використовує наступні методи:

• анамнез (опитування): визначення характеру та інтенсивності болю, обставин його виникнення, наявності супутніх захворювань тощо;
• огляд: лікар оцінює об'єм рухів у суглобі, колір та температуру шкірних покривів, наявність набряку, обмеження рухів тощо; невролог оцінює чутливість тканин, м'язову силу, якість рефлексів;
• рентгенографія та КТ: знімки та томограми дають можливість оцінити стан кісткової тканини та, частково, хряща; це незамінний метод діагностики артрозу, вивихів, тріщин та переломів кісток, остеохондрозу хребта;
• МРТ: магнітно-резонансна томографія дає змогу побачити стан не лише кісток, а й м'яких тканин, зробивши віртуальні зрізи у заданих площинах;
• УЗД: ультразвукове обстеження області плечового суглоба дозволяє побачити осередки запалення, накопичення рідини у суглобовій сумці, абсцеси та новоутворення;
• лабораторна діагностика: загальний аналіз крові дає інформацію про наявність запалення або алергії; при підозрі на ревматоїдний артрит береться аналіз на С-реактивний білок тощо;
• пункція суглоба: діагностичний прокол суглобової сумки, через який беруть аналіз синовіальної рідини або проводять артроскопію (огляд суглоба зсередини за допомогою мініатюрної камери);
• електроміографія: оцінка ефективності роботи м'язових волокон та провідності нервів.

За потреби призначають консультації вузьких спеціалістів та додаткові методи обстеження: електрокардіограма, УЗД органів черевної порожнини, рентген або КТ хребта тощо.

Лікування болю в плечовому суглобі залежить від її причини. Як у більшості випадків, при захворюваннях суглобів застосовують 2 методи: консервативний та оперативний.

Консервативне лікування, в свою чергу, має кілька напрямків, які залежать від виникнення та проявів патології.

Головні напрямки: знеболити, зняти набряк та запалення, відновити обсяг рухів та функції.

Знеболювальні засоби:

• нестероїдні протизапальні препарати у формі ін'єкцій, таблеток та капсул, мазей і кремів, пластирів та тейпів необхідні для швидкого купирування запального процесу та зняття болю;
• глюкокортикостероїди застосовуються у вигляду таблеток та ін'єкцій, в тому числі для внутрішносуглобового введення;
• міорелаксанти використовуються для зняття м'язових спазмів при артрозі, остеохондрозі та інших патологіях;
• зігріваючі засоби у формі мазей покращують кровообіг ураженої області.

Залежно від причини больових відчуттів, лікар може призначити:

• антибіотики (при запальних, інфекційних захворюваннях);
• хондропротектори (при артрозі 1-2 ступеня або після артроскопії);
• вітаміни групи В (при неврологічній патології) тощо.

При гострих процесах та травмах важливим лікувальним фактором є іммобілізація як плечового суглоба, так і усієї пошкодженої кінцівки. Спеціальні пов'язки та ортези скорочують обсяг рухів, даючи змогу тканинам повноцінно відновитись.

Після стихання активного запалення призначають різноманітні фізіопроцедури, масаж, лікувальну фізкультуру – для усунення контрактур та повернення суглобу функціональної рухливості:

• магнітотерапія: вплив на уражену область магнітними хвилями;
• ударно-хвильова терапія: руйнування патологічних кісткових розростань звуковими хвилями певної довжини;
• озонотерапія: введення в суглоб спеціальної газової суміші;
• електроміостимуляція: вплив на м'язи електричними імпульсами для їх скорочення;
• ультрафонофорез та електрофорез: насичення тканин лікарськими препаратами за допомогою ультразвуку або електричного струму;
• лазерна терапія: глибоке прогрівання тканин лазерним променем;
• кінезіологічне та динамічне (біохімічне) тейпування;
• PRP-терапія.

Ці методики спрямовані на покращення мікроциркуляції в тканинах, стимуляцію процесів регенерації, зміцнення м'язового каркасу.

Додатково застосовуються:

• лікувальна фізкультура та механотерапія;
• масаж, басейн (плавання);
• іноді витяжіння суглобів для мінімізації навантаження.

За наявності показань вдаються до хірургічного лікування:

• пункція суглобаз видаленням патологічного вмісту (синовіальна рідина, кров, гній);
• відновлення цілісності кісток або зв'язок після травми – накістковий та внутрішньокістковий остеосинтез, шов – пластика зв'язок та сухожилків;
• ендопротезування: заміна суглоба на штучний при запущеному остеоартрозі, складних внутрішньосуглобових переломах, асептичних некрозах, хворобі Бєхтєрева;
• видалення новоутворень (в тому числі артроскопічне видалення хондромних тіл).

Наслідки травми та захворювання плеча залежать від багатьох причин. Без обстеження та лікування ураження опорно-рухового апарату та нервів може призвести до:

• обмеження рухливості внаслідок артрозу;
• переходу запалення на кісткову тканину (остеомієліт);
• втрата чутливості та рухливості при ураженнях та захворюваннях нерва;
• вираженій деформації кінцівки тощо.

У переважній більшості випадків відсутність адекватної діагностики та лікування захворювань та пошкоджень плеча призводить до повної або часткової втрати функції верхньої кінцівки, часткової втрати працездатності та звичного способу життя, а іноді (при злоякісних новоутвореннях) і до летального випадку.

Профілактика – це, передусім, рання діагностика та лікування захворювань опорно-рухового апарату. Вона включає:

• дозовані фізичні навантаження без прагнення до рекордів;
• виключення або мінімізацію професійних шкідливих факторів;
• корекцію постави;
• сон на ортопедичному матраці та ортопедичній подушці;
• правильне харчування з мінімумом шкідливих продуктів (алкоголь, газовані напої, надмірно жирна або гостра їжа тощо).

При виявленні найменшого дискомфорту в плечовому суглобі слід терміново звернутись до фахівця – ортопеда-травматолога або хірурга для діагностики та підбору лікування.