МЕНЮ
ДОЛГОПОЛОВ
Алексей Викторович

Асептический некроз головки плечевой кости

Доктор медицинских наук, врач ортопед-травматолог высшей категории, руководитель научно-организационного методического отдела ГУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины"
Асептический некроз головки плечевой кости

Д. м. н. Долгополов А. В. ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины»
Асептический некроз головки плечевой кости (болезнь Хасса, остеонекроз, авсакулярный некроз) - причины, стадии, симптомы, диагностика, особенности консервативного и оперативного лечения, реабилитация и прогноз.

Среди дегенеративно-дистрофических процессов в суставах значительное место по тяжести поражения и распространенности занимают различные виды асептических остеонекрозов. Один из них – болезнь Хасса/Гасса (Hass disease), остеонекроз головки плечевой кости. Это состояние, при котором происходит постепенное отмирание губчатой кости, из которой состоит головка плечевой кости. Заболевание названо по имени врача, впервые описавшего его.


Асептический некроз головки плечевой кости (болезнь Хасса, остеонекроз, авсакулярный некроз)
Точные причины болезни до сих пор неизвестны. Выдвинуто несколько теорий, одна из которых объясняет некроз (отмирание) костной ткани недостаточностью кровоснабжения головки плечевой кости, поэтому иногда можно встретить другое название болезни — авсакулярный некроз головки плечевой кости. Слово «аваскулярный» в дословном переводе означает лишенный кровеносных сосудов. В этом отличие от септического некроза, где причиной всему воспаление на фоне бактериальной инфекции. Ишемический некроз чаще всего приводит к необратимым изменениям в кости, реже возможно восстановление структуры костной ткани. Асептический некроз в головке плечевой кости встречается реже, чем в бедренной, но доставляет немало неприятностей и проблем пациентам. Подобные состояния гораздо чаще встречаются и в других костях (остеонекроз головки бедренной кости, остеонекроз мыщелков бедренной кости, а также более мелких костей, например, остеонекроз полулунной кости или болезнь Кинбека и др.). Однако научные исследования этих более часто встречающихся заболеваний показали, что теория нарушения кровоснабжения не может объяснить их полностью, в связи с чем в современной травматологии и ортопедии рекомендовано вместо термина «аваскулярный некроз» использовать «остеонекроз».

Этиология аваскулярного некроза костей включает в себя большое количество известных и неизвестных (идиопатических) факторов. Достоверные причины возникновения асептических некрозов костей (АНК) остаются невыясненными, но было доказано, что появлению и развитию заболевания способствует лечение других системных заболеваний гормональными препаратами (в основном это касается кортикостероидов), т.е. остеонекроз может появиться как побочный эффект лечения другого заболевания. Другими причинами развития остеонекроза являются:
  • злоупотребление алкоголем,
  • ушибы и переохлаждения,
  • злокачественные заболевания,
  • системная красная волчанка,
  • серповидноклеточная анемия,
  • болезнь Gaucher,
  • кессонная болезнь,
  • подагра,
  • васкулиты,
  • радиационная терапия,
  • химиотерапия и трансплантация органов, особенно почек.

В мировой практике описаны случаи возникновения остеонекроза головки плечевой кости на фоне ВИЧ-инфекции и менингококцемии. На фоне пандемии COVID-19 и применения кортекостероидов в протоколах лечения появились сообщения о возникновении остеонекрозов, в том числе и головки плечевой кости.

У детей причинами развития АНК могут быть:
  • функциональная перегрузка костей конечностей на фоне быстрого роста,
  • микротравмы,
  • нарушения капиллярного кровообращения (микроциркуляции) в суставе,
  • переохлаждения,
  • частые очаговые инфекции.

Стадии остеонекроза головки плечевой кости

Стадии остеонекроза головки плечевой кости
По данным H. Imhof и соавторов, выделяют обратимую и необратимую стадии асептического некроза.

Обратимая (ранняя) стадия развивается уже в первые часы после начала ишемии. Аноксия в течение 6 часов считается достаточной для гибели клеток кроветворного костного мозга. Остеоциты, остеокласты и остеобласты могут сохранять жизнеспособность в течение приблизительно 6 - 48 часов с момента начала ишемии. Жизнеспособность клеток жирового костного мозга при аноксии колеблется от 2 до 5 суток. В большинстве случаев, если ишемия затрагивает небольшие участки кости, пациенты не испытывают болевых ощущений. Если же ишемические изменения поражают значительную часть эпифиза, наличие локального реактивного отека костного мозга и вторичного экссудативного синовита приводят к выраженному болевому синдрому. При адекватной циркуляции инициируется воспалительный ответ, который характеризуется дилатацией сосудов, транссудацией жидкости, осаждением фибрина и локальной лимфоцитарной инфильтрацией. Прогноз развития процесса на этой стадии во многом зависит от размеров и локализации повреждения.

Необратимая фаза асептического некроза характеризуется демаркацией фокуса некроза за счет ободка гиперемии, из которого в некротизированный участок начинает врастать фиброваскулярная ткань, отграничивающая его от непораженной кости. В типичных случаях, в результате хронических ишемических и аноксических воздействий одновременно присутствуют различные стадии ишемии, что гистологически отражается «пестротой» картины. Одновременно наблюдаются старые и новые ишемические участки с наличием или отсутствием репаративных изменений. Репаративные процессы наблюдаются в периферической зоне некротического фокуса и характеризуются образованием участка новой костной ткани («ползущее костеобразование»). При прогрессировании ишемии и физического стресса, на границе реактивной зоны возникают микротрещины и развиваются остеолитические процессы. Эти микротрещины за короткое время вовлекают в патологический процесс достаточно крупные участки кости, приводя к появлению вдавленного субхондрального перелома. Некротизированный фрагмент отделяется от кости тем, что сопровождается декомпрессией костного мозга и ослаблением болевого синдрома. Остеокласты удаляют омертвевшие участки кости, и между костными фрагментами формируются участки фиброзного хряща. Рассасывание костного вещества и замещение его соединительной тканью приводят к видимому уплощению суставной поверхности кости. В большинстве случаев суставная поверхность восстанавливается в неполном объеме, что приводит к нестабильности в суставе, деформациям и грубым дегенеративным изменениям.
Стадии остеонекроза головки плечевой кости

Стадии асептического остеонекроза:

1. На начальной (ранней или обратимой) стадии остеонекроза рентгенологически изменения не выявляются, поэтому процесс диагностируется крайне редко. Если ишемия занимает большую площадь и сопровождается выраженной воспалительной реакцией, на рентгенограммах может определяться полоса просветления (локальный остеопороз) в субхондральном слое кости, проходящая параллельно суставной поверхности. МРТ позволяет обнаружить начальные признаки остеонекроза задолго до появления рентгенологических симптомов. На начальной стадии остеонекроза на МР-томограммах непосредственно визуализируется наиболее раннее проявление патологического процесса – отек костного мозга в субхондральном отделе пораженного эпифиза. Зона отека имеет нечеткие контуры, низкую интенсивность МР-сигнала на Т1 взвешенном изображении (ВИ) и высокую на Т2 ВИ и в режиме STIR. Помимо этого, на МР-томограммах определяются признаки реактивного экссудативного синовита, включающие наличие суставного выпота и отек периартикулярных мягких тканей.

2. Стадия некроза (необратимая фаза) на рентгенограммах проявляется наличием участка повышенной плотности (остеосклероз) серповидной формы, различных размеров в субхондральном слое эпифиза кости. Между участком остеосклероза и эпифизом может прослеживаться небольшая полоска просветления. МРТ позволяет четко визуализировать участок некроза в эпифизе пораженной кости, уточнить его размеры и локализацию. Независимо от характера основного патологического процесса, МРТ-картина отражает гибель клеток жирового или кроветворного костного мозга и развитие последующих репаративных изменений. Некротический фокус, как правило, имеет низкую интенсивность МР-сигнала на Т1 и Т2 ВИ, а по периферии отграничен серповидной полоской низкой интенсивности МР-сигнала на Т1 ВИ и двумя полосками (внутренней высокоинтенсивной и наружной низкоинтенсивной) на Т2 ВИ.

3. Стадия фрагментации (поздняя фаза) асептического некроза рентгенологически характеризуется формированием вдавленного субхондрального перелома с отделением некротизированного фрагмента от кости. Между участком некроза и эпифизом кости появляется полоска просветления, в дальнейшем происходит полное отделение фрагмента от кости, при этом на рентгенограмме определяется костное ложе и наличие в нем секвестра овальной или дисковидной формы. Впоследствии тень некротического участка фрагментируется – распадается на более мелкие участки. В полости сустава определяется "суставная мышь" (их может быть несколько). В некоторых случаях некрозу подвергается почти вся суставная поверхность, при этом она целиком разделяется на несколько костных фрагментов. На МР-томограммах определяется наличие субхондрально расположенного фрагмента, отделенного от эпифиза кости линией высокой интенсивности на Т2 ВИ и низкой интенсивности на Т1 ВИ. МРТ также может выявить признаки вторичного воспалительного или дегенеративно-дистрофического процесса.

4. Стадия исхода асептического некроза характеризуется преобладанием дегенеративно-дистрофических изменений с формированием остеоартроза. Рентгенологически определяются отсутствие некротического фрагмента, деформация эпифиза в области участка некроза, наличие краевых костных разрастаний и субхондральный склероз суставных поверхностей. При асептических некрозах головки бедренной кости у взрослых репаративные процессы не приводят к ее восстановлению. Вместо этого возникают грибовидная деформация головки, укорочение и варусная деформация шейки, уплощение вертлужной впадины, субхондральный склероз и краевые костные разрастания. Процесс может заканчиваться формированием фиброзного анкилоза. Подобный исход асептического некроза без восстановления структуры также наблюдается при поражении блока таранной кости, полулунной кости и внутреннего мыщелка бедренной кости. При проведении МР-исследования суставов у больных с асептическим некрозом на стадии исхода определяются признаки вдавленного перелома эпифиза кости с нарушением его контура в виде ступеньки и наличием пустого некротического ложа без свободного фрагмента. Кроме того, на МР-изображениях выявляются признаки вторичного дегенеративно-дистрофического процесса в суставе – фокальное истончение суставного хряща на поверхности костей, дегенерация менисков и связок, наличие фиброзной ткани в полости сустава, фиброз субхондральных отделов костного мозга, краевые костные разрастания и деформация эпифизов костей.

Существует еще несколько классификаций данной патологии, среди них МР-классификация асептического некроза головки плечевой кости:
• I стадия – гиалиновый хрящ не поврежден, зона формирующегося асептического некроза имеет гиперинтенсивный на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ МР-сигнал вследствие трабекулярного отека костного мозга.
• II стадия - формирующийся участок асептического некроза демонстрирует «симптом двойной линии» на PD-FS-ВИ и «симптом одинарной линии» на Т1-ВИ.
• III стадия - отграничение демаркационной линией участка сформированного асептического некроза серповидной формы.
• IV стадия - фрагментации, деформация головки плечевой кости.

Симптомы асептического некроза головки плечевой кости

зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях признаки заболевания выражены незначительно: слабость в руке, утомляемость, эпизодические боли, в основном при надавливании на кость, физической нагрузке и интенсивных движениях. По мере прогрессирования заболевания болевой синдром усиливается, проявляется даже в покое, функция верхней конечности страдает вплоть до полной неподвижности, атрофируются мышцы плечевого пояса, кость становится более хрупкой, возможны патологические переломы.

Имеются некоторые возрастные особенности локализации и протекания асептического некроза.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста чаще встречается болезнь Хасса или остеонекроз головки (проксимального эпифиза) плечевой кости, что проявляется болями и нарушением работы головки плечевого сустава, мышечной дистрофией пораженной области. В детском возрасте прогноз при этой патологии более благоприятный. Среди взрослых этот недуг чаще поражает трудоспособных лиц в возрасте от 20 до 50 лет, больше мужчин, чем женщин. Сроки, за которые происходит остеонекроз головки плечевой кости, могут быть различными, но, как правило, заболевание протекает очень быстро и изменения развиваются за один-два года. Если проводить аналогию с более частыми остеонекрозами головки бедренной кости, то можно сказать, что заболевание носит неизбежно прогрессирующий характер, т.е. если остеонекроз начнется, его нельзя будет остановить. Впрочем, в мировой практике описаны единичные случаи полного самопроизвольного выздоровления после начала остеонекроза. На МР-томограммах видим серповидной формы зону некроза в субхондральных отделах головки плечевой кости у трех разных пациентов. Хорошо определяется симптом «двойной линии» на Т2 ВИ, невыраженный трабекулярный отёк головки плечевой кости, выпот в полости сустава.


Особенно опасно при данном заболевании самолечение. Купирование болевого симптома медикаментозными и народными средствами не останавливают болезнь, а только смазывают картину, затрудняя диагностику.
Симптомы асептического некроза головки плечевой кости
Симптомы асептического некроза головки плечевой кости

Особенности диагностики остеонекроза головки плечевой кости

Как было сказано выше, на начальных стадиях поставить 100% верный диагноз очень сложно.
Единственный метод, который помогает выявить начало патологических изменений в головке плечевой кости, - это МРТ.

Помимо МРТ, диагностика включает:
  1. Осмотр врача – травматолога или хирурга, во время которого доктор выявляет симптомы, характерные для повреждения кости и головки плечевого сустава.
  2. Рентгенологическое обследование в начале заболевания малоинформативно. Большую ценность оно представляет на более поздних стадиях процесса, позволяя выявить изменение формы головки плечевой кости, неоднородность структуры, нечеткость контуров, расширение суставной щели.
  3. Магнитно-резонансная или компьютерная томография позволяет определить начальные стадии асептического деструктивного процесса в костной структуре.
  4. Анализы крови не выявляют никаких специфических признаков. Характерная картина крови соответствует основному заболеванию пациента – анемии, воспалительным изменениям и т.д. При этом анализ крови необходим чтобы исключить системные заболевания, которые могут иметь похожие симптомы.

Особенности лечения остеонекроза головки плечевой кости

Основной целью лечебных мероприятий при асептическом некрозе является предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания, купирование болевого синдрома, восстановление функции пораженной конечности, улучшение качества жизни пациента.

Эффективность лечения зависит от ряда факторов: возраст человека;
  • причина заболевания;
  • на какой стадии патологического процесса начато лечение;
  • каков объем некротических повреждений кости и их расположение.
1. Лечение основного заболевания, послужившего спусковым механизмом для развития остеонекроза, например, растворение тромбов при тромбозах артерий, подавление воспалительной реакции, постепенный отказ от токсичных лекарственных средств, лечение алкогольной зависимости, устранение последствий декомпрессии и так далее;
2. Консервативная терапия не особо эффективна на выраженной стадии процесса, но на начальных этапах, особенно у детей или как вспомогательное средство, вполне заслуживает внимания.
Она включает:
- нестероидные противовоспалительные средства для уменьшения болевого синдрома и снятия воспаления – Мелоксикам, Ибупрофен, Диклофенак и подобные им лекарства;
- улучшающие кровообращение в костной ткани – Трентал, Пентоксифиллин, Никошпан и другие;
- препараты кальция с витамином Д и кальцитонины для стимуляции остеогенеза;
- хондропротекторы при явных признаках нарушения функции головки плечевого сустава;
- щадящий постельный режим в разгаре болевого синдрома, а при стихании лечебная физкультура со специалистом и массаж.

3. При неэффективности консервативных мероприятий, на фоне хронических заболеваний, при далеко зашедшем процессе поражения кости и головки плечевого сустава применяют хирургические методы лечения:
- эндопротезирование (замена сустава на искусственный) как единственная возможность восстановить утраченную функцию и улучшить качество жизни;
- костные трансплантаты из участков здоровой кости для замены поврежденных некрозом мест;
- остеотомия – лечебная манипуляция для разгрузки больной кости или сустава и облегчения состояния человека;
- васкуляризационная перфорация кости, декомпрессия или удаление участка внутреннего слоя кости для улучшения циркуляции крови в сосудах, питающих кость.

В последнее время популярность приобретает регенеративная терапия с применением так называемых стволовых клеток самого пациента – PRP и SVF, которая зачастую применяется при костной пластике дефекта как вспомогательное лечение.

Также существуют наработки по лечению остеонекроза на ранних стадиях при помощи ударно-волновой терапии. Процедура амбулаторная, делается 1 раз в 5-7 дней. Курс лечения состоит из 6-10 процедур, в зависимости от тяжести заболевания, локализации некроза и возраста пациента.

Особенности лечения остеонекроза головки плечевой кости - эндопротезирование плечевого сустава

Реабилитация

Реабилитация после терапии остеонекроза головки плечевой кости зависит от способа лечения. В любом случае, все мероприятия направлены на восстановление движения в плечевом суставе и функций верхней конечности. В процессе реабилитации используют стандартные средства: массаж, ЛФК, физпроцедуры (после консультации с врачом, в зависимости от наличия имплантат в плечевом суставе), плавание, санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях.

Прогноз при асептическом некрозе головки плечевой кости для жизни человека благоприятный, а для восстановления функции верхней конечности и плечевого сустава в полном объеме сомнительный, и зависит от стадии заболевания и начала лечения. Это связано с тем, что этиология возникновения заболевания изучена не до конца, а еще – с наличием у пациента основного заболевания, усложняющего выздоровление. Риск развития асептического некроза плечевой кости у здорового человека очень маленький.

Специфическая профилактика развития данной патологии невозможна, опять-таки, из-за невыясненной этиологии возникновения.

Для того, чтобы предотвратить и не допустить развитие подобных тяжелых состояний рекомендуется вести здоровый образ жизни, не заниматься самолечением, а при возникновении болезненных состояний своевременно обращаться к профессионалам для правильной диагностики и лечения.

Реабилитация после терапии остеонекроза головки плечевой кости
ДНИ ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ
Понедельник 10:00 до 13:00;
Среда 10:00 до 13:00;
Пятница 10:00 до 13:00

предварительно позвонить
по телефону

+38 066 462 53 77
+38 050 311 39 04
info@ortotravma.kiev.ua
ortotravma.kiev@gmail.com
01601 Украина, г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27 к. 208
ГУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины"
2-й этаж главного корпуса, правое крыло