ключиця (clavicula)

Вона являє собою довгу вигнуту кістку, що розташовується між ключичною вирізкою грудини і акроміальним відростком лопатки. До руків'ї грудини дане кісткове утворення прикріплюється за допомогою грудинно-ключичного суглоба (грудино-ключичне зчленування), а до акроміону (плечового відростка лопатки) - акромиально-ключичним суглобом, таким чином бере участь у формуванні двох суглобів.

За своєю формою ключиця відноситься до трубчастих кісток, а за будовою - до губчастих (всередині її порожнини міститься губчаста речовина, а не кістковий мозок, як в більшості інших кісток скелета людини).

У кістки розрізняють округле тіло і два кінці: грудинний і акроміальний. На її грудинному кінці розташовується сідлоподібна грудинная суглобова поверхня, призначена для зчленування з грудиною.

Верхня поверхня ключиці повністю гладка, а на нижній є два горбка: конусоподібний і витягнутий (трапецієподібна лінія).

До даних утворень прикріплюються м'язи і зв'язки, що забезпечують можливість руху як самої ключиці, так і кісток верхніх кінцівок.

Мышцы, прикрепляющиеся к ключице, и места их прикрепления:

• Дельтовидний - дельтовидна горбистість;
• Грудинно – під'язичний – медіальна третина ключиці;
• Трапецієподібний – латеральна третина ключиці;
• Меликий грудний – закруглений край медіальної третини;
• Підключичний – підключична боріздка;
• Грудинно-ключично-соскоподібноий - медійна третину.

Зв'язки, які мають з'єднання з кісткою, і місце їх прикріплення:

• Трапецієподібна - трапецієподібна лінія.
• Конічна - конусоподібний горбик.

Навколо ключиці розташовується безліч кровоносних судин і нервів, в тому числі плечове сплетіння, яке несе відповідальність за нормальну іннервацію і рух верхньої кінцівки.

Будова ключиці у чоловіків і жінок трохи відрізняється - у чоловіків вона більш вигнута, ніж у представниць прекрасної статі. Пов'язано це з більшою силою натягу м'язів, що прикріплюються до даної кістки.

Функції ключиці:

• Провідна: виконує роль провідника, по якому фізичні імпульси від тулуба надходять до верхніх кінцівок.
• Захисна: забезпечує захист лімфатичних і кровоносних судин, нервів, розташованих між шиєю і рукою, від різних механічних пошкоджень.
• Опорна: саме вона виконує роль своєрідної опори для верхньої кінцівки і лопатки, яка до того ж до неї прикріплена. Крім цього, ключиця забезпечує активну рухливість верхньої кінцівки і є безпосереднім з'єднанням руки і тулуба.

Механічні (або травматичні) пошкодження - вивихи, переломи, забиття, які людина отримує в результаті впливу зовнішніх факторів. Падіння, удари (при занятті груповими і активними видами спорту, в результаті ДТП або в побуті).

1. Вивих: буває двох типів (по типу участі ключиці у формуванні суглобів) - акроміальний або грудинний (в залежності від того, який кінець кістки був пошкоджений). Головними симптомами даної травми є: набряклість і больові відчуття в області ключиці, неможливість руху рукою, випинання одного з кінців ключиці.
2. Переломи: в більшості випадків перелом ключиці відбувається в середині тіла кістки (в місці під назвою «діафіз»). Симптоматика: подовження руки, з боку ушкодження; труднощі при спробах підняття верхньої кінцівки; гематоми в місці пошкодження; набряклість і сильні болі в області перелому, хрускіт (крепітація) в місці перелом під час руху;
3. Забиття: розрізняють прямий і непрямий. Прямий удар виникає при безпосередньому механічному впливі на кістку, а непрямий може бути викликаний пошкодженням грудної клітини, руки або ж плеча. Єдиною ознакою забиття ключиці є поява гематом. У разі виникнення важкого пошкодження такого типу, втрачається чутливість руки і зниження її рухової здібності.

У свою чергу травматичні ушкодження діляться на відкриті (коли уламки кісток розривають м'які тканини і шкіру) і закриті. Також гострі краї уламків є причиною розриву судин і нервів. На задній частині ключичного пояса розташовується плечова артерія. Ця судина відповідає за надходження крові до периферичних тканин нижньої кінцівки. Розрив артерії супроводжується активною кровотечею. Кров під тиском виходить з судини. У пошкодженій ділянці формується порожнина, заповнена кров'ю - гематома. Велика крововтрата супроводжується летальним результатом. Також в окремих випадках при зміщенні відламки ключиці можуть пошкодити верхівку легені. При такому переломі пацієнт потребує термінової госпіталізації.

В цьому огляді ми поговоримо про переломи.

Класифікація переломів ключиці:

Клас А - переломи кісток в середній третині; на них припадає близько 80% переломів ключиці. Проксимальний фрагмент часто зміщений вгору, оскільки його тягне кивальний м'яз. Підключичні судини ушкоджуються рідко.

Клас B - перелом дистальної третини кістки; складають близько 15% всіх переломів ключиці. Як правило, перелом виникає в результаті прямого удару. Виділяють 3 підтипи таких переломів:

• Тип I: Позасуглобовий і без зміщення; як правило, функція клювовидно-ключичної зв'язки (міцна і структурно значуща) не порушена
• Тип II: Позасуглобовий та зі зміщенням; як правило, супроводжується розривом клювовидно-ключичної зв'язки, причому проксимальний фрагмент зазвичай зміщений вгору, оскільки його тягне кивальний м'яз
• Тип III: с вовлечением внутрисуставной поверхности акромиально-ключичного сустава, вследствие чего увеличивается риск развития остеоартрита.

Класс C - переломи з залученням проксимальної третини кістки; складають близько 5% від усіх переломів ключиці. Ці переломи зазвичай утворюються під дією великої сили і, таким чином, можуть супроводжуватися пошкодженням органів грудної клітини або пошкодженням грудино-ключично суглоба.

• гематомою;
• різким болем;
• деформація кісток в місці перелому з характерною припухлістю;
• порушенням рухової здатності верхньої кінцівки - неможливість підняти руку через біль;
• зміщення плеча вперед і вниз;
• відчуття хрусту (крепітація) при спробах підняти руку вгору;
• кісткові уламки спереду випирають під шкірою, легко пальпуються.

Переломи ключиці дуже болючі, серйозно обмежують рухливість плечового пояса, завдають масу незручностей постраждалому.

Дуже небезпечні переломи отримані при занятті бойовими мистецтвами, особливо при ударах зверху в область ключиці рукою або ногою: травмується не лише ключиця, а й навколишні м'які тканини, судини, нерви. Спостерігається важкий стан потерпілого, можлива сильна кровотеча, аж до шокового стану.

Клінічні прояви переломів ключиці

Область над переломом болюча, і пацієнти можуть відчувати рух і нестабільність фрагментів кістки. Деякі пацієнти скаржаться на біль в плечі. Відведення руки болюче.

Переломи класу A і позасуглобні переломи класу В зазвичай викликають видиме і відчутне зміщення кісток. При значному зміщенні кісткові уламки можуть навіть випирати натягуючи шкіру.

Як і в більшості випадків при травматичних ушкодженнях кісткових структур для підтвердження і встановлення діагнозу в першу чергу використовують рентгенографію. «Золотим стандартом» вважають рентгенографію в двох проекціях - передньо-задня проекція і аксіальна з нахилом в 30 градусів.

Для уточнення діагнозу при внутрішньосуглобових ушкодженнях може знадобитися КТ (комп'ютерна томографія). При пошкодженнях сухожилків, капсул і хрящів суглобів застосовується УЗД та МРТ. Останнім часом з діагностичною метою, в деяких випадках, застосовується артроскопія.

Ускладнення при переломах ключиці

У більшості випадків перелом ключиці зростається без наслідків. Але іноді можливі такі ускладнення:

• Пошкодження нервів або кровоносних судин. Загострені кінці зламаної ключиці можуть пошкодити прилеглі нерви і кровоносні судини і, в таких випадках це може проявлятися онімінням або відчуттям холоду в руці.
• Погане або повільне загоєння. При сильному переломі ключиці консолідація кісткових уламків може бути повільною або неповною. Погана репозиція кісткових уламків може призвести до вкорочення ключиці, що призводить до порушення нормального обсягу рухів у плечі.
• Кісткові нарости можуть бути складовою частиною процесу регенерації кісткової тканини (кістковий мозоль) і візуально визначаються, так як ключиця знаходиться неглибоко під шкірою. Але кісткова мозоль, як правило, зникає через деякий час. Але іноді кісткові нарости зберігаються досить довго.
• Кісткові інфекції. У тих випадках, коли відламки ключиці порушують цілісність шкіри, виникає можливість проникнення інфекції в кісткову тканину. Тому, своєчасне адекватне лікування при таких переломах має велике значення.
• Артроз. Якщо перелом ключиці стався в області суглоба в місці зчленування з грудиною або лопаткою, існує певний ризик розвитку артрозу цих суглобів.

Травма представляє велику небезпеку бо можуть бути пошкоджені великі судини і нерви, які знаходяться безпосередньо біля ключиці.

Залежно від обсягу травматичних ушкоджень ключиці виділяють два методи лікування: консервативний і оперативний.

Консервативне - при цьому методі лікування проводять іммобілізацію перелому, тобто фіксують його на 3-4 тижні в спеціальній пов'язці або ортезі (в залежності від зміщення і наявності уламків застосовують пов'язку Дезо або кільця Дельбе), орієнтуючись на вік пацієнта, тяжкість перелому і наявність супутніх захворювань.

Хоча консервативне лікування іноді дозволяє обійтись без хірургічного втручання, воно має ряд недоліків:

• незрощення перелому (несправжній суглоб);
• контрактури в плечовому суглобі;
• неправильне зрощення - вкорочення або деформація за рахунок невідновлення довжини ключиці і зміщення відламків;
• можливе утворення гіпертрофованої кісткової мозолі яка призведе до здавлення нервів і судин, що в свою чергу, викличе парез і венозну недостатність верхньої кінцівки з боку ушкодження;
• косметичний "дефект".

Оперативне лікування переломів ключиці

Металоостеосинтез (МОС) переломів ключиці полягає в усуненні зміщення уламків надання їм анатомічного положення і фіксації спеціальними імплантатами-фіксаторами.

Абсолютні показання до оперативного лікування переломів ключиці

• Екстрене оперативне лікування - відкриті переломи, пошкодження судин, нервів, легень.
• Планове оперативне лікування - велике зміщення відламків (більше 1,5-2 см), відламкові переломи, поєднана травма (політравма), переломи дистальної третини зі зміщенням, внутрішньосуглобові переломи.

Відносні показання до оперативного лікування переломів ключиці

• Косметичний дефект.
• Раннє відновлення функцій і повернення до звичного способу життя і роботи.

У сучасній практиці існує МОС штифтами (стрижнями), шпицями, гвинтами і пластинами, що мають саму різну форму: гачкоподібні, S-подібну (анатомічні), вигнуті, компресійні і т.д. (що використовуються в залежності від локалізації перелому). У рідкісних випадках при відкритих та інфікованих переломах використовують апарат зовнішньої фіксації (АЗФ)

Методики фіксації переломів пластинами і штифтами дозволяють ранню активну розробку рухів і не вимагають іммобілізації після операції.

Хоча хірургічне лікування в більшості випадків дозволяє повністю усунути зміщення уламків і надійно їх фіксувати, в рідкісних випадках можливі такі ускладнення перелому ключиці:

• незрощення ключиці внаслідок багатоуламкового характеру перелому, супутніх системних захворювань (цукровий діабет, остеопороз, порушення обміну речовин) або неправильного вибору фіксатора;
• інфекційні ускладнення;
• повторні переломи та переломи фіксаторів;
• порушення функцій і пошкодження судин і нервів;
• посттравматичний артроз.

Після зрощення перелому ключиці фіксатори видаляються. Зазвичай термін зрощення перелому ключиці не перевищує 10 тижнів у дорослих і 3 тижнів у дітей. Якщо за цей час перелом не зрісся застосовують повторну операцію, іноді зі зміною методу фіксації, кістковою пластикою і призначенням лікарських препаратів. Також проводять додаткові обстеження для виявлення системних захворювань, які перешкоджають зрощенню перелому.

Реабілітація після консервативного і оперативного лікування травма і захворювань ключиці
Реабілітація після зрощення перелому ключиці полягає у відновленні об'єму рухів в плечовому суглобі

Реабілітація включає в себе:

• Лікувальну гімнастику - ЛФК;
• Масаж;
• Фізіотерапевтичні процедури (в залежності від вибору лікування потрібно враховувати наявність металевих фіксаторів і застосовувати магніт, електрофорез та інші фізпроцедури тільки після узгодження з лікарем);
• Кітезіологічне та біомеханічне тейпування;
• Грязелікування та інші види санаторно-курортного лікування в спеціалізованих санаторіях.

Період відновлення дуже залежить від: вибору тактики лікування, тяжкості травми, супутніх захворювань і віку пацієнта.