ПЕРЕЛОМ НАДКОЛЕННИКА

Надколенник служит центром вращения и обеспечивает эффективную работу четырехглавой мышцы при передаче нагрузки на коленный сустав. Нагрузка на центр вращения распределяется сложно и включает как растяжение, так и сжатие с минимальным трением. Анатомия костной и хрящевой части надколенника отражает непростые соотношения сил, воздействующих на него. Передняя поверхность надколенника выпуклая, на ней расположены прикрепляющееся здесь сухожилие прямой мышцы бедра, а также отверстия для кровеносных сосудов. Задняя, суставная, поверхность имеет три фасетки, покрытые толстым слоем хряща. Самая большая фасетка - латеральная - занимает пространство от основания до верхушки надколенника и сочленяется с наружным мыщелком бедра. От медиальной фасетки ее отделяется продольный центральный гребень, приходящийся на межмыщелковую борозду. Медиальная фасетка по высоте такая же, как латеральная, но приблизительно на треть уже; она сочленяется с внутренним мыщелком бедра. Еще медиальнее расположена небольшая дополнительная фасетка, соприкасающаяся с внутренним мыщелком бедра только при полном разгибании колена.

Толстый слой хряща, покрывающий фасетки, улучшает конгруэнтность суставных поверхностей и гасит компрессионные нагрузки, возникающие при разнообразных движениях в суставе. Проксимальные три четверти надколенника покрыты толстым суставным хрящом, а дистальный полюс лишен суставной поверхности. Поэтому большинство переломов дистального полюса являются внесуставными. Толщина суставной поверхности в надколеннике составляет 1 см и более.

Надколенник кровоснабжается обширной сетью сосудистого сплетения, которая разделена на внекостную и внутрикостную сосудистые системы. Шесть отдельных артерий составляют это сосудистое сплетение, что способствует сохранению кровоснабжения кости даже при многооскольчатых переломах надколенника. Нисходящая коленная артерии выходит из бедренной артерии на уровне приводящего канала, а четыре артерии колена берут свое начало из подколенной артерии. Возвратная передняя большеберцовая артерия берет начало от передней большеберцовой артерии, примерно на 1 см ниже проксимального межберцового сустава. Верхняя часть сосудистого сплетения находится позади сухожилия четырехглавой мышцы, а нижняя часть проходит глубоко в надколеннике и в жировой ткани. Scapinelli R. показал, что основное внутрикостное кровоснабжение надколенника происходит в его средней трети спереди и дистального полюса и входит восходящим образом в проксимальную часть. Эта схема ретроградной перфузии важна для понимания риска остеонекроза после перелома надколенника. Связочный аппарат надколенника питается глубокими сосудами; находящиеся в жировой подушке надколенника за счет ветвей нижней медиальной и латеральной коленных артерии. Передняя поверхность сухожилия обеспечивается из сосудистой сети нижней средней коленной и передней возвратной большеберцовой артерии. Кровоснабжение связки надколенника осуществляется из поднадколенникового жирового тела (тела Гоффа), а также из поддерживающих связок через анастомозы латеральной нижней коленной артерии. Именно наличие такого количества кровеносных сосудов вызывает обильный гемартроз при травмах надколенника.

Коленный сустав иннервируется ветвями седалищного нерва, который разделяется на несколько частей и иннервирует голень, стопу и колено. Непосредственно коленный сустав иннервируется подколенным нервом; он располагается сзади него и делится на большеберцовую и малоберцовую ветви. Большеберцовый нерв располагается на задней поверхности голени, а малоберцовый – спереди. Они обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию голени.

Переломы надколенника не частая проблема в травматологии и составляют порядка 1,5% всех переломов костей скелета.

Механизм перелома надколенника многофакторный. Возникают такие переломы преимущественно в результате прямого механизма травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника во время занятий активными командными видами спорта или при ДТП. Реже перелом надколенника может произойти от непрямого воздействия – от резкого сокращения четырёхглавой мышцы бедра так называемые отрывные поперечные переломы.

В клинической практике выделяют переломы со смещением или без смещения, закрытые и открытые, а также, с и без повреждения разгибательного механизма. Переломы без смещения подразделяют – поперечные, оскольчатые, вертикальные. Переломы со смещением делят на поперечные, оскольчатые (звездчатые), краевые, остеохондральные, трех фрагментарный перелом, сочетанные переломы.

Часто пользуются классификацией АО/ASIF, согласно которой выделяют следующие типы переломов надколенника:

• Тип А – внесуставной, разгибательный механизм разорван. При таком виде перелома показано хирургическое лечение.
• Тип В – частично суставной, разгибательный механизм не нарушен. Лечение консервативное или хирургическое - в случае наличия внутрисуставных несоответствий или опасности вторичных смещений.
• Тип С – полный суставной, разгибательный механизм разорван. Необходимо хирургическое вмешательство.

Клиническими признаками переломов надколенника являются отек, болезненность и потеря или ограничения функции разгибания. Однако, наличие активного разгибания в коленном суставе не исключает перелом надколенника, если сохранены связки удерживающие надколенник. Для точной диагностики необходимо выполнить рентгенограмму коленного сустава.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль и ограничение функций коленного сустава. Сустав увеличен в размерах, контуры его сглажены за счёт гемартроза.

При пальпации выявляется резкая болезненность, иногда определяется патологическая подвижность и хруст (крепитация) костных отломков

• выраженная боль в коленном суставе, которая усиливается при попытке разогнуть ногу;
• предшествующая травма надколенника (падение на колено, прямой удар в область коленного сустава);
• изменение формы коленного сустава (деформация);
• припухлость кожи и ее покраснение в области коленного сустава;
• ссадины и другие повреждения кожных покровов в месте травмы;

При переломе без смещения пациент сохраняет способность ходить, однако ходьба сопровождается выраженными болевыми ощущениями.

Диагноз перелома надколенника устанавливается в ходе консультации травматолога на основании характерной клинической картины и данных рентгенографического исследования. Дополнительно проводится МРТ коленного сустава и УЗИ для выявления повреждений сухожилий и связок. Гемартроз подтверждает диагностическая пункция сустава. Перелом надколенника дифференцируют от разрыва собственной связки надколенника, разрыва сухожилия четырехглавой мышцы, травматического артрита и препателлярного бурсита. Во всех указанных случаях отсутствует щель между отломками, выявляется баллотирование коленной чашечки, надколенник смещается полностью.

В отдельных случаях перелом надколенника приходится дифференцировать с аномалией развития коленной чашечки – разделенным надколенником (patella partita - надколенник дольчатый - аномалия развития: надколенник, состоящий из двух или трех фрагментов). В отличие от перелома надколенника при patella partita в анамнезе отсутствует травма, нет резких болей, щель между костными фрагментами ровная, закругленная. В зависимости от количества частей, надколенник называется patella bipartita, tripartita, quadripartita, multipartita. Данная аномалия, как правило, выявляется с двух сторон.

Лечение перелома надколенника проводится по следующей схеме: прежде всего, следует приложить к колену лед и иммобилизовать (зафиксировать) ногу шиной в выпрямленном положении, после чего, как можно скорее доставить пациента в отделение травматологии для оказания специализированной помощи.

В зависимости от степени повреждения надколенника, смещения костных отломков и их количества после подтверждения диагноза травматолог выбирает тактику лечения: консервативное или оперативное.

Консервативное лечение применяется при отсутствии смещения и других сопутствующих повреждений коленного сустава, заключается в иммобилизации (обездвиживание) надколенника с помощью гипсовой или полимерной повязки, специального ортеза на срок 4-8 недель.

После снятия гипсовой повязки для предупреждения развития артроза и разработки контрактур коленного сустава обязательно проводится курс лечебной физкультуры под наблюдением травматолога.

Оперативное лечение используют при смещении отломков кости более 3 мм, сопутствующем выраженном гемартрозе коленного сустава (внутрисуставное кровоизлияние), повреждении разгибательного механизма – проводится репозиция (сопоставление отломков) и их фиксация винтами, спицами, пластинами, проволокой (серкляж) или комбинацией фиксаторов. Выбор способа фиксации зависит от локализации перелома, количества отломков, профессионализма хирурга и наличия фиксаторов.

Существуют следующие варианты остеосинтеза надколенника:

• Остеосинтез надколенника по Веберу;
• Остеосинтез спонгиозными винтами;
• Сшивание надколенника с применением микропластин (ендобаттен);
• Фиксация связки или сухожилия с фрагментом полюса надколенника якорями при отрывных переломах.

Один из вариантов фиксации перелома надколенника Patella Fracture Set от фирмы Arthrex (видео можно посмотреть перейдя по ссылке)

При лечении перелома надколенника очень важна грамотная и полноценная реабилитация для восстановления функции коленного сустава - важнейшего сустава, участвующего в акте ходьбы. Следует помнить, что некачественное восстановление целостности надколенника - причина развития в последующем тяжелого артроза коленного сустава.

При переломах надколенника с разрывом разгибательного аппарата лечение исключительно оперативное, задача которого заключается в остеосинтезе надколенника и в тщательном восстановлении целостности разгибательного аппарата.

В редких случаях для пациентов с сильно раздробленными переломами, а также отсутствием большого фрагмента с интактной суставной поверхностью, возможностью развития гнойной инфекции в связи с обширностью повреждения и загрязнения мягких тканей, используется тотальная пателлэктомия (частичная пателлэктомия применяется при некрозе отломков или их малом размере и нежизнеспособности), несмотря на известные ограничения, может быть единственно приемлемым методом для спасения функции коленного сустава.

Кроме стандартных осложнений в виде инфицирования послеоперационной раны и попадания инфекции в коленный сустав, переломы надколенника могут сопровождаться развитием нескольких серьезных осложнений:

1. Дегенеративный артроз, особенно после оскольчатых или костно-хрящевых переломов с массивным повреждением внутренней (хрящевой) части надколенника.
2. Возможно вторичное смещение фрагментов вследствие неадекватной фиксации или иммобилизации при консервативном лечении.
3. После поперечного перелома или перелома полюса надколенника может наблюдаться развитие очагового аваскулярного некроза.

Крайне важно знать, что на 50% успех операции зависит от последующей реабилитации.

Иммобилизацию после хирургического вмешательства проводят на срок 25–30 дней.

После снятия иммобилизации пациенту необходимо пройти курс реабилитации после перелома надколенника.

Независимо от того, было лечение консервативным или хирургическим, врач назначает контрольные рентгенограммы для подтверждения успешного сращения.

Будучи еще в иммобилизации, пациент должен шевелить пальцами ног, чтобы избежать тромбоэмболических осложнений, проводить изометрическую гимнастику.

В дальнейшем реабилитация включает массаж, ЛФК и комплекс специальных упражнений, которые назначает врач, исходя из индивидуальных особенностей перелома.

Среди эффективных упражнений выделяют:

• круговые и сгибательно-разгибательные упражнения в коленном суставе, при помощи здоровой ноги;
• приседания с большим гимнастическим мячом. Мяч расположен между стеной и вашей спиной. Перекатываясь, он помогает держать равновесие;
• медленная ходьба назад на беговой дорожке;
• упражнения на велотренажере;
• плаванье;
• кинезиологическое и биомеханическое тейпирование коленного сустава применяют с первых дней травмы

Прогноз обычно благоприятный, функции конечности полностью восстанавливаются. Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести повреждения и колеблются от 2 месяцев при неосложненных переломах надколенника до 3 месяцев при переломах с повреждением сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Профилактика перелома надколенника заключается в предупреждении травм в быту (особенно в зимнее время), в спорте и на производстве. Укреплении мышц бедра и голени, ношении удобной функциональной обуви. Профилактике и лечению нарушения обмена веществ и ожирения. Своевременное выявление и лечение ортопедических заболеваний нижних конечностей.

Точная диагностика, адекватное лечение и предупреждение осложнений перелома надколенника возможны при обращении за квалифицированной медицинской помощью.