Привычный вывих надколенника (нестабильность надколенника)

Пателлофеморальный сустав (от лат. «пателла» - надколенник) – это верхняя часть надколенника и бедренная кость, вместе со связочным аппаратом, которые составляют неотъемлемую часть коленного сустава. Расстройства в области пателлофеморального сустава составляют до 30 % всех патологий, связанных с заболеваниями и травмами коленного сустава. Хондромаляция (одна из них) - это размягчение хряща в области надколенника, вызванного нестабильностью (вывихом или подвывихом) коленной чашечки. Чаще всего хондромаляция и нестабильность надколенника развивается одновременно и возникают в результате травм (очень редко – в результате врожденных аномалий развития) коленного сустава.

Вывих надколенника – одна из частых травм коленного сустава. В норме надколенник фиксируется и удерживается четырехглавой мышцей бедра, собственной связкой надколенника и двумя связками-удерживателями (медиальная наружная поддерживающая связка надколенника и латеральная-внутренняя поддерживающая связка надколенника). Если при травме (колено подворачивается вовнутрь и происходит резкое напряжение четырехглавой мышцы) рвется внутренний удерживатель, то происходит наружный вывих или подвывих надколенника.

В основе развития патологических процессов чаще всего лежит несоответствие между анатомо-физиологическими возможностями коленного сустава и предъявляемыми к нему требованиями, проще сказать – перегрузка сустава.

По данным литературы, чаще всего на боль в области надколенника жалуются футболисты, далее тяжелоатлеты, бегуны и стрелки. Повышенные профессиональные нагрузки на ноги в повседневной жизни также увеличивают риск возникновения болевого синдрома.

Анатомическими предпосылками к развитию дисфункции в пателлофеморальном суставе (соединение между надколенником и бедренной костью) являются уплощение мыщелков бедренной кости, высокое или низкое положение надколенника, избыточное врожденное отклонение голени кнаружи (вальгусное отклонение), мышечный дисбаланс и деформации нижней конечности. Нагрузку на коленный сустав определяют тип, продолжительность и количество физической активности.

Длительные и частые перегрузки коленного сустава приводят к гипертрофии мягких тканей – медио- и инфрапателлярной складок, жирового тела Гоффа, тендинитам связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра, а также к ускоренному стиранию хрящевого покрова.

• Врожденный. Данный патологический процесс встречается редко и в основе своей подразумевает, как правило, недоразвитие соединительнотканных структур, которые участвуют в формировании коленного сустава. Редко бывает обособленным и сочетается с прочими разновидностями вывихов и аномалий.
• Приобретенный или травматический. Возникает данная патология вследствие непосредственного травмирующего воздействия. Если между вывихами не проходит больше года, то такие вывихи называют привычными. Также различают вывихи в зависимости от давности наступления: острые и застарелые.

Существует классификация по направленности костного смещения надколенника:

• Ротационный, когда надколенник изменяет свое положение относительно своей оси.
• Боковой, как правило, появляется из-за прямой травмы колена при разогнутой голени.
• Вертикальный - крайне редко встречающийся вид вывиха, при нем надколенник в горизонтальной плоскости входит в полость сустава.

По степени тяжести процесса:

• Легкая степень, при которой может ощущаться небольшой дискомфорт, диагноз может быть поставлен только в случае тщательного обследования.
• Средняя степень - приводит к изменению походки и ощутимым болевым ощущениям.
• Тяжелая степень - влечет за собой появление сильных болей и зачастую до полного обездвиживания конечности.

В общих чертах, причины, ведущие к возникновению дискомфорта, следующие:
- изменения в мягких тканях,
- нестабильность надколенника,
- дегенеративно-дистрофические изменения хрящевой ткани надколенника и бедренной кости (хондромаляция, артроз).

Острый вывих диагностируется при условии, что у больного это первый случай вывиха. С наибольшей вероятностью, пострадавший расскажет, что почувствовал, как «колено вылетело в сторону» или «вывихнулось». Также пациент отмечает хорошо заметную деформацию сустава и отечность вокруг коленной чашечки.

Во время осмотра врач всегда должен выявлять повреждения суставного хряща надколенника и бедренной кости, которые нередко сопутствуют вывиху надколенника. При вывихе часто выявляется гемартроз. Гемартроз - это кровоизлияние внутрь сустава. Если суставной хрящ или кость повреждена, при аспирации содержимого сустава в крови будут выявляться капельки жира.

Вывих надколенника в большинстве случаев происходит в латеральную сторону. При этом повреждаются медиальные стабилизаторы надколенника.

Аккуратная пальпация кончиками пальцев в области сустава позволяет определить локализацию повреждения. Обычно выявляется западение мягких тканей по медиальному краю надколенника. В данной области к надколеннику крепится медиальная пателлофеморальная связка (MPFL) и медиальная широкая мышца бедра. При вывихах эти структуры, с большой вероятностью, разрываются. Также при пальпации и нагрузках на надколенник определяется его повышенная подвижность, больше в наружную сторону.

В травмпункт или больницу пациента обычно доставляют с устраненным вывихом. Вывих самопроизвольно вправляется на догоспитальном этапе при разгибании ноги.

При поступлении пациента в больницу выполняется рентгенография сустава.

На рентгенограммах можно выявить сопутствующие субхондральные повреждения. В редких случаях, если вывих не был устранен ранее, на снимках определяется смещение надколенника из межмыщелковой борозды бедренной кости.

Больные с привычным вывихом наиболее часто рассказывают о нескольких вывихах в прошлом. Предшествующие вывихи у пациента сопровождались острой болью, отеком и гемартрозом.

Врач при осмотре обращает внимание на деформацию нижней конечности, проводит специальные тесты, целью которых является определить степень подвижности надколенника. Некоторые стресс тесты вызывают у пациента чувство «тревоги» или «страха», что надколенник во время исследования вывихнется.

Рентгенологическое исследование является одним из наиболее важных в диагностике заболеваний и травме пателлофеморального сустава. В некоторых случаях для диагностики повреждений пателлофеморального сустава используется МРТ.

Среди причин вывиха надколенника выделяют врожденные (при анатомической патологии развития коленного сустава):

• Врожденная патология развития коленного сустава,
• Наследственные дефекты в соединительнотканных структурах,
• Наследственные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ, которые приводят к недоразвитию соединительной и хрящевой тканей;

и приобретенные в результате травматических повреждений и заболеваний:

• острые и хронические воспалительные процессы, приводящие к дегенерации хрящей и связок коленного сустава,
• осложнения после хирургическое лечение коленного сустава,
• дисплазия мыщелков, травматические повреждения (удар, падение, резкий поворот голени, растяжение, и т.д.).

Вывих надколенника может спровоцировать любая из перечисленных причин, именно в связи с чем данная патология весьма распространена.

При наличии дисплазии в пателлофеморальном суставе создаются условия для избыточного смещения надколенника кнаружи, в положение подвывиха, под действием четырехглавой мышцы. В таком случае, в условиях перегрузки, постепенно может сформироваться нестабильность надколенника и его атравматический вывих. Кроме того, при наличии дисплазии для вывиха достаточно значительно меньшего внешнего травмирующего влияния, по сравнению с нормальной анатомией.

Вывих надколенника можно определить по совокупности совершенно типичных симптомов:

• Резкая и достаточно сильная боль.
• Надколенник изменяет свое положение, смещается относительно своего обычного положения.
• Невозможно опереться на ногу, согнуть ее или разогнуть.
• Появляется отек, покраснение, повышается местная температура поврежденной области.

Симптомы в течение времени нарастают. Ни в коем случае не следует самостоятельно лечиться, необходимо незамедлительно обратиться к врачу во избежание последующих осложнений.

При подозрении на вывих надколенника необходимо провести четкое и подробное обследование чтобы дифференцировать данную патологию от перелома надколенника или какого-либо другого патологического состояния коленного сустава.

В перечень диагностических исследований входят:

• Сбор анамнеза, осмотр пациента с пальпацией пораженной области.
• Рентгенография, желательно в нескольких проекциях и одновременно со здоровым суставом (для сравнения).
• Наиболее информативна для диагностики процедура МРТ, которая позволяет глубоко оценить патологический процесс и назначить впоследствии самое правильное и эффективное лечение.
• Если рентгеноскопия и МРТ не дают возможности поставить диагноз, врач может назначить процедуру артроскопии коленного сустава, при которой проводятся одновременно диагностика и лечение (в процессе артроскопического вмешательства выполняется реконструктивная операция по устранению вывиха и восстановлению целостности связочного аппарата надколенника).

В дальнейшем пациент проходит курс терапии и реабилитации, назначенный на основании поставленного диагноза.

Лечение проблем в области надколенника, в первую очередь, должно быть направлено на восстановление динамического баланса и стабильности в пателлофеморальном суставе.

При возникновении травмы, оптимальным вариантом является срочное обращение к врачу. Если такой возможности нет, поврежденную конечность иммобилизуют, на область травмы прикладывают холод для уменьшения отека, боли и снижения вероятности кровотечения (гемартроза). Далее, в максимально сжатые сроки, все же необходимо обратиться к врачу-травматологу. Тактика врача должна быть направлена на обезболивание поврежденной области, чтобы безболезненно и эффективно вправить надколенник во избежание возможных осложнений. Затем на конечность накладываю гипс либо фиксирующую полимерную повязку, длительность ношения которых составляет, как правило, не менее 6 недель. В течение этого времени пациентам желательно пройти курс физиотерапии с применением УВЧ. После снятия гипса пациенту необходимо сделать повторную рентгенографию, и при положительном результате лечения – курс реабилитации для максимального восстановления подвижности коленного сустава.

К оперативному вмешательству прибегают только в случае перелома надколенника, значительных разрывах стабилизаторов (связок) надколенника, либо если консервативное лечение не принесло должного результата. Тактика хирургического вмешательства в каждом отдельном случае подбирается индивидуально и зависит от степени тяжести патологического процесса. При этом для восстановления, как правило, необходим больший срок, не менее 9 недель. Разнообразие оперативных вмешательств широка, но наиболее часто применяются:

• Артроскопия (на сегодня считается оптимальным способом лечения во всём мире),
• Пластика связки открытым доступом,
• Транспозиция дистального прикрепления связки.

Если вмешательство было проведено правильно и вовремя, то можно не только ушить и фиксировать капсулу сустава, но и пресечь развитие таких осложнений, как гемартроз, повреждение хрящей сустава. Если вывих надколенника сочетается с разрывом связок, то сшить их не представляется возможности. В некоторых случаях возникает необходимость восстановить мобильность сустава и обеспечить его функцию с применением искусственных или донорских тканей.

Одним из проверенных и хорошо зарекомендовавших себя методов является пластика медиальной пателлофеморальной связки – основной части внутреннего держателя надколенника. Применение этой методики позволяет вернуть коленную чашечку на место и предотвратить её повторный вывих. Суставная поверхность нагружается равномерно, хрящ перестаёт изнашиваться, коленный сустав становится полноценным. Эта методика в 2008 году получила награду Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS) как лучшая технология 2008 года.

Принцип методики заключается в следующем: через разрез в 1,5 см обнажается внутренняя часть надколенника в месте крепления связки, в это место устанавливается два якорных фиксатора, к ним прикрепляется сухожилие полусухожильной мышцы, а в области внутреннего мыщелка бедра сухожилие крепится при помощи рассасывающегося винта. Надёжная фиксация трансплантата выполняемая при этой методике позволяет выполнить скорейшую активизацию пациента, выписку на вторые сутки и активное занятие спортом через три – четыре месяца.

Повреждение надколенника – это серьезная травма, к которой нельзя относиться легкомысленно. Без своевременного обращения к специалисту и точно подобранного лечения она может спровоцировать другие проблемы с коленным суставом. Например, вывих надколенника, даже по истечению длительного периода времени, нередко значительно ограничивает активность: возникает постоянный дискомфорт и чувство нестабильности в суставе. Также вывихи могут периодически повторяться – в таком случае говорят о привычном вывихе надколенника, когда даже при незначительных физических нагрузках коленная чашечка смещается. Застарелое повреждение надколенника со временем может стать причиной артроза, что в свою очередь может привести к эндопротезированию коленного сустава.

Реабилитация, как при консервативном, так и при оперативном лечении, направлена, в первую очередь, на восстановление полного объёма движений в коленном суставе, силы мышц и опороспособности конечности.

Реабилитация после артроскопии. Так как артроскопия это щадящая хирургическая методика, период реабилитации длится недолго. За тем, как проходит восстановление после лечения следит опытный реабилитолог. Стоит отметить, что специалист приступает к работе с пациентами уже на следующий день после операции, чтобы поддерживать сустав в тонусе. Специалист для каждого разрабатывает индивидуальный план реабилитации, ЛФК, массажа и физиопроцедур для скорейшего восстановления.

Также для улучшения работы сустава могут назначаться инъекции гиалуроновой кислоты или PRP-терапия. Эти процедуры помогают улучшить питание сустава и ускорить заживление.

Независимо от метода лечения, с первых дней можно применять кинезиотейпирование которое помогает стабилизировать сустав, уменьшить болевые ощущения и отеки.

Профилактика повторных и первичных вывихов надколенника включает:

• Корректное вправление (лечение) первичного вывиха.
• Иммобилизацию конечности в функциональном положении, способствующем оптимальному срастанию поврежденных структур.
• Соблюдение сроков фиксации после первичного вывиха.
• Защиту коленного сустава от травмирования – ношение специальных ортезов, особенно при занятиях активными видами спорта при предрасположенности к травмам колена.
• Ношение удобной и функциональной ортопедической обуви, ортопедических стелек.
• Своевременное выявление, лечение и профилактика заболеваний стопы.